Не трябва да се предозира приемът на витамини и имуностимуланти при бременни и новородени, заради страх от коронавируса. Това каза в интервю за БТА д-р Донка Узунова, началник на Неонатологичното отделение към Втора САГБАЛ "Шейново" и председател на Контролния съвет на Българската асоциация по неонатология.

Смята се, че коронавирусната инфекция не засяга толкова често бебетата и децата. Какви са Вашите наблюдения и какво е обяснението за това?

Да, има такива съобщения в литературата. Клиничните прояви при децата, като цяло са описани като по-леки и се смята, че общата прогноза е добра. В публикуваните статистики, се посочва, че 35 процента от пациентите в детска възраст са имали по-рано диагностицирани вродени или придобити заболявания, което предполага, че децата с придружаващи състояния са по-податливи, както е и при възрастни.

Най-честите описани досега симптоми при педиатрични пациенти, са били треска и кашлица. Тук основно клинично значение има т.нар. коинфекция. Има я при 40 процента от педиатричните пациенти. Това е насложената бактериална инфекция след първоначалното заразяване с вируса. Именно тази коинфекция може да бъде по-честа при деца, отколкото при възрастни.

Наистина статистиката показва по-слабо засягане на новородени и деца в предпубертетна възраст. Обясненията за това са както популационни, така и свързани с известната до момента патогенеза на Ковид 19 вирусната инфекция. Децата нямат така широко присъствие на обществени места с много хора, за тяхната хигиена и място на пребиваване се грижат родителите и други възрастни хора, които все пак съобразяват чистотата, контактуването с други лица.

За да навлезе в организма този вирус се смята, че се свързва с ангиотензин 2 рецепторите и засяга предимно Т-клетъчния имунитет, то тези две "точки" са неразвити, неузрели в ранна възраст, т.е. по-малко вероятно е вирусните частици да навлязат в организма и навлизайки, не причиняват щетите, в степента на тежест, която се наблюдава при възрастни хора. Широко разпространено е схващането, че развитата имунна система ни пази от вируси и бактерии, но реално при този вирус, точно силната реакция на имунната система уврежда тъканите на организма гостоприемник, като началото е в дихателните пътища и особено белия дроб.

Хипотезата, че младите хора са незасегнати отдавна се обори, тъй като значение имат не само предшестващите заболявания за тежестта на клиниката и последиците, но и т.нар. "вирусен товар" - това е количеството вирусни частици, които първоначално ще проникнат в организма, ще го заразят и ще продължат да се размножават. А младите хора и тези в активна възраст са динамични и контактуват дълго време и с различни групи хора, т.е. имат широки социални контакти, следователно с повишена възможност да се заразят.

Как се промени работата в родилните болници по време на епидемията, имат ли лекарите защитни средства?

Родилните отделения и болници не са включени пряко в лечението на случаи с доказана коронавирусна инфекция. Работим, обаче, на противоепидемичен режим. Спрели сме всички планови операции и планови хоспитализации. Работим само с родилки. Изцяло е забранен достъпът на външни лица, които не са пряко ангажирани с раждането, както и ангажирани такива, ако имат инфекциозна симптоматика, до изясняване на заразността им.

Раждането, разбира се, е спешно състояние, независимо от срока, в който настъпва. При приема на родилка с декларирана родова дейност тя се класифицира в една от четири отделни групи, в зависимост от наличието или отсъствието на симптоми, като хрема, общо неразположение, температура с или без тест, такива с положителен тест, направен без да има симптоми и в зависимост от тежестта на клиничната картина. Приема се, че всяка пациентка със симптоми е по-скоро положителна на КОВИД 19, както и че е възможно всяка пациентка без симптоми да е носител на вируса.

Във всяка една от тези пациентски групи има протокол за поведение и при майката, и при бебето.
Приели сме, че пациентките трябва да се третират като болни или контактни, което означава използване на предпазни средства и строга дезинфекция както от персонала, така и от родилката - по време на раждането и периода на престой в болницата.

Даването на сведения за бебето става ежедневно в писмен вид с описания на състоянието, медикаментите, необходимите процедури и очаквания престой на детето. Стараем се да нямаме пряк близък контакт с майките. Децата в интензивен сектор, с дълъг престой се включват на конферентни разговори с камера или кратки видеоклипчета, провеждани със семейството. Интересно е да отбележа, че тези методи много добре се възприемат от майките, комуникацията в този вид не създава проблеми и дори подобрява отношенията ни с пациентите. Никога не е имало толкова широко обществено одобрение на методиката. Хората са уплашени, но и по-толерантни и по-склонни към съдействие и разбиране.

Какви мерки могат да вземат бременните по време на епидемията/хранене, лекарства, упражнения/?

Тук ще цитирам указанията на МЗ:

Какво трябва да знаят бременните във връзка с разпространението на COVID-19 в България:
Въпреки наложените ограничения за работата на женските консултации, има задължителни изследвания,които трябва да бъдат извършени от акушер-гинеколог по време на бременност. Такива са ултразвуковото установяване на вътрематочна бременност, ранният биохимичен скрининг (11-13-та гестационна седмица), както и УЗД преглед за фетална морфология (20-22-ра гестационна седмица).

Възможни са и други изследвания по преценка на наблюдаващия бременността гинеколог. Във всички тези случаи, касаещи женската консултация, препоръчваме на бременните да се свържат по телефона с наблюдаващия гинеколог или да позвънят в лечебно заведение, в което по принцип се извършва женска консултация, за да запишат час за преглед.

В случай, че бременната има оплакване или въпроси, свързани с бременността, извън задължителните изследвания, трябва да потърсят по телефона наблюдаващия акушер-гинеколог или да се свържат със специализирано АГ звено.

При започващ аборт или раждане, раждане в ход и други спешни състояния, бременните жени трябва да потърсят медицинска помощ в най-близкото специализирано звено по акушерство и гинекология или там, където са наблюдавани по време на бременността, или да позвънят на спешния номер 112.
При симптоми на COVID-19, без акушерски усложнения, бременните трябва да се свържат по телефона със своя личен лекар като всички останали граждани.

Бременна жена със симптоми на COVID-19 и започнало раждане, или бременна с акушерски усложнения, трябва да бъде транспортирана с помощта на Спешна помощ до лечебно заведение с родилно отделение за получаване на специализирана медицинска помощ.По възможност лечебното заведение трябва да бъде уведомено предварително от Спешна помощ, наблюдаващия акушер-гинеколог или от личния лекар.

Наблюдаващият акушер-гинеколог или личният лекар са длъжни да издават болничен лист за майчинство.
Начинът на раждане при бременна жена с доказан COVID-19, се определя от акушер-гинеколога в зависимост от акушерските индикации, като при изрично изразено желание на бременната за раждане с цезарово сечение, лекарят е длъжен да се съобрази с нея.

Няма научни данни COVID-19 да се предава от майката на плода. На бременните и родилките се препоръчва да спазват с още по-голяма строгост мерките за социална дистанция и висока лична хигиена, тъй като те са по-податливи към инфекции.

Общите противоепидемични мерки важат и за бременните. Най-вече да се избягват контакти с хора. Звучи ужасно, но това е начинът. Единственото сигурно нещо за разпространението на този вирус е, че се предава при близък контакт със заразени хора или повърхности. Не живее самостоятелно във въздуха, отрича се предаването чрез храна, засилени обичайни хигиенни навици намаляват предаването и от човек на човек. Маската не предпазва от вдишване на капчици, съдържащи вируса, ако останалите мерки не се спазват, но може да намали отделянето му от заразен вече индивид към околните. Така, че независимо от променящите се указания, носете маски навън и сред хора.

Хранителният режим няма нужда от промяна. Появяват се публикации за повишен прием на витамин С, на витамин Д, селен, цинк. Да, но всеки от тези витамини и микроелементи причинява съответни вреди при предозиране, които не са пренебрежимо малки.Приемът на всичко това се осъществява и с балансираното хранене. Хигиената на устната кухина с вода за уста и спрейове за гърло, съдържащи хлорхексидин, изглежда най-приложима.

Нека бременните да не дезинфекцират с хлорсъдържащи препарати в домашни условия, заради опасността от отделяне на свободен газ. Не се препоръчва и тази със спирт, поради влиянието на алкохола, все пак. Всичко на сапунена основа и четвъртични амониеви съединения, както и препарати на кислородна основа е подходящо.

Може ли инфекция при майката да се отрази на раждането и на развитието на плода?

Допреди няколко седмици се твърдеше, че SARS-CoV-2, при новородени няма. Всички инфекции, които майката прекарва в определена степен и форма подлежат на вертикална трансмисия между майката и плода, т.е. предават се от родилката на новороденото. Много време не се доказваше такава при COVID-19, но се казваше, че не може да бъде изключена. Препоръчваше се да се скринират бременни жени и да се прилагат строги мерки за контрол на инфекцията, карантина на заразени майки и внимателно наблюдение на новородени с риск от COVID-19.

Вече се появиха и достатъчно публикации за случаи на заразени новродени. Цитират се случаи с различна тежест, като основната изява е пневмония с дихателна недостатъчност. При новородените и други инфекциозни агенти могат да причинят вродена пневмония, а дихателната недостатъчност има различни причини и произход, в зависимост от гестационната възраст. Добрата новина тук е, че в тази точка ние знаем точно какво да направим и как. Лечението на дихателна недостатъчност е част от ежедневието на неонатологичните звена и има добра успеваемост.

Има и друг момент при вертикалното предаване. Ако майката се е заразила с COVID-19 в по-ранен срок, над 4 седмици преди раждането, и не е в тежко клинично състояние, то нейната имунна система би могла да изработи антитела, като именно дълготрайните такива - IgG, преминават през плацентата и създават пасивен имунитет на плода. Така, че при раждането той има известна степен на защита срещу вируса.
Това е логиката на много инфекциозни състояния, при бременните, но ми изглежда приложима и при COVID-19.

Какво трябва да прави майката, ако е заразена? Може ли да кърми детето?

Авторите от страните с голям брой случаи казват, че майката трябва да обслужва детето с маска и строга лична хигиена. По въпроса с кърменето, до момента бяха твърде тесни противопоказанията за него. Досега не се препоръчваше кърмене при: СПИН, активна туберкулоза, прием на антиепилептични средства и някои други медикаменти от страна на майката. Т.е. ползата от кърменето не трябва да е по-малка от риска, който то създава за детето. Като едновременно с това кърменето не бива да създава опасност за здравето на майката.

Сега мненията не са строго единодушни и общо взето всеки ден се променят, но е общо становището, че кърменето зависи не само от факта дали майката е заразена, но и от това, ако е заразена, доколко е тежко нейното състояние. И логично е да предположим, че ако майката е с температура и дихателна недостатъчност, то тя няма да кърми, като и едновременно с това се препоръчва да бъде физически отделена от детето за карантинния период.

Трябва ли родителите да вземат допълнителни мерки за новороденото, препоръки за хранене, хигиена, за приемане на лекарства, витамини?

Стандартните грижи и хигиена за отглеждане са достатъчни. Не се препоръчват имуностимуланти и то
най-вече, защото, все още не сме наясно с имунните механизми, с които нашата имунна система реагира срещу вируса и едновременно с това срещу собственото ни тяло. А имунитетът на новороденото търпи динамични промени и развитие до шестмесечна и след 6-7-годишна възраст достига нивата на възрастния индивид.
Внимание с контактите с лица, които не са пряко ангажирани с детето всеки ден. Това бих препоръчала. И го препоръчвам и в извънепидемичен режим.

Продължават ли общопрактикуващите детски лекари да правят визита след изписването на бебето? Как се извършват задължителните детски консултации?

Няма официални препоръки от БГ педиатрична асоциация. Не се извършват имунизации в епидемична обстановка, това е стандартната препоръка. Личните лекари ходят по визити, по собствена преценка, но не ми е известно да провеждат редовни имунизации. В Отделенията по неонатология продължаваме да правим БЦЖ и ваксината за Хепатит Б при здрави новородени преди изписване.

Не провеждаме контролни прегледи и поставяне на специализираната ваксина за недоносени деца - срещу респираторно синцитиален вирус, която трябваше да се продължи до месец април. Спряхме я до публикуване на единно становище дали е безопасно при тази ситуация. Контролни прегледи се провеждат дистанционно, по телефона. Правят се видеовръзки, разяснителни и обучителни клипове в интернет пространството. В кабинетите се приемат деца само по спешност. Скоро ще си създадем проблем и с останалите заболявания, травми, инцидентни състояния и дори, с разпространението на ваксинопредотвратимите заболявания.

Има ли промени в имунизационния календар, отлагането на дадена имунизация представлява ли опасност за детето?

Няма официални промени в имунизационния календар. Някак нямахме време за това. Отлагането на имунизациите с няколко месеца не е проблем, но за по-дълъг период от 6 месеца, според мен, е неудачно. Говорим за масово отлагане. Защото, когато отложим на отделни лица имунизациите, то се разчита на колективния имунитет при останалата популация. Тук, обаче говорим за масов процес и предвижданията от това не са оптимистични. Ще лишим децата от имунна защита срещу познати и предотвратими заболявания, а те и без това са поставени в среда с повишена опасност.

Все повече са твърденията, че в страните, в които населението е ваксинирано с БЦЖ, са по-малко засегнатите от коронавируса. Според Вас, има ли резон в тях?

Да, увеличават се тези публикации и то от чужди издания и от изказвания на учени от различни части на света. Представяте ли си, колко би било хубаво да се заяви твърдо, че е вярно. Най-положителното в тази насока е, че можем в тази точка да се опрем на мнението и опита на българските специалисти. В България тази ваксина е задължителна от 1952 г. или 54-та година, нашата страна, заедно с Хонконг, са първите в света, които го правят. Цитирам проф. Минчев, който скоро даде интервю по този въпрос. Логиката на това твърдение е, че БЦЖ ваксината е жива ваксина, имунитетът, който тя предизвиква е мощен, относително траен и пряко въвлича т.нар. Т лимфоцити, които именно са на челно място при имунния отговор срещу COVID-19.
Препарати на основата на БЦЖ ваксината се прилагат по схема в лечението на някои видове тумори, поради мощния си имуностимулиращ ефект.

Силата на имунната реакция и оформянето на защита, обаче, е зависима от възрастта, в която ваксината ще бъде поставена. Колкото по-рано, толкова по-добре. Първата е 48 часа след раждане. Правят се и няколко реваксинации, след проверка на статуса.
Така или иначе, значение има груповият, а не толкова индивидуалният имунитет, заедно с регулярното имунизиране на отделния индивид.

Всички тези хипотези нямат все още категорични доказателства. Основават се на статистически данни за разпространението в различните страни, сравнени с имунизирането с БЦЖ, но от една страна задължителността на имунизациите не значи, че те реално се извършват - родителите имат право на отказ, и от друга страна - регистрацията на заразените с COVID-19 случаи изисква своята степен на достоверност, за да бъде сравнима в отделните страни. И при потвърждение на полезността на БЦЖ ваксината, остава въпросът какво точно следва да предприемем така, че тази фактология да бъде използвана и как да стане полезна в хода на една разпространяваща се и активна в момента инфекция.