Доскоро ретинопатията е била водещата причина за слепота при недоносените деца. Сега е отстъпила първото място, благодарение на съвременните методи на лечение, които успешно се прилагат и у нас. Колко далеч е стигнала медицината в грижата за зрението на недоносените бебета ще коментират детски офталмолози, неонатолози и педиатри на предстоящия форум „Ретинопатия на недоносеността – за бъдещето на нашите недоносени деца“. Събитието ще се проведе на 12 ноември в столицата, а повече за лечението и проследяването на това усложнение разказва проф. Александър Оскар, началник на клиниката по очни болести в УМБАЛ "Александровска" и председател на “Българско дружество по детска офталмология, невроофталмология и офталмогенетика".

Проф. Оскар, какво предизвиква ретинопатията при недоносените деца?

Ретинопатията, свързана с недоносеността, е резултат от неразвитото кръвообращение на ретината на новородените. Нормално тя завършва своето кръвоснабдяване около 4 седмица след предполагаемия термин. При децата, които са родени преди 32 г. с. и с тегло под 1500 г, ретината е неваскуларизирана, при което след раждането се развиват процеси свързани с хипоксията (ретината не е добре кръвоснабдена и има недостиг на кислород), което води до отделянето на субстанции, стимулиращи образуването на патологични кръвоносни съдове – един процес, вследствие на който ретината започва да се отлепва и детето развива необратима слепота.

Заболяването има 5 степени. Първа и втора степен изискват активно наблюдение и ако състоянието еволюира до трета степен, тогава вече трябва задължително и навреме да се намесим, за да спрем прогресията на заболяването. При 4 степен се развива почти изцяло отлепяне на ретината, а при 5 степен тя се отлепя напълно, което вече е свързано с тежка загуба на зрение.

Как се установява и проследява това усложнение?

С колегите неонатолози работим активно по проследяването на тези деца, а с напредването на медицината и високите технологии все по-често живородени бебета преди 28-27-26 г. с. не само оцеляват, но дори имат възможност за пълноценен живот. За целта те трябва да бъдат наблюдавани за усложнения, това е международен стандарт, който през последните години изпълняваме много успешно и в България.

Всички недоносени деца, родени преди 32 г. с. с тегло под 1500 г подлежат на задължителен скрининг. Това е изследване, което се осъществява в кувьоза, където е детето. Скринингът продължава до предполагаемия термин на детето плюс още 2 до 4 седмици, докато завърши кръвоснабдяването на ретината. За да сме сигурни, че няма да се развие заболяването. Ако не се развие до 4 седмица след предполагаемия термин, по-нататък няма как да се случи.

Специалистите от клиниката по очни болести в Александровска болница изследват зрителната функция на децата, родени преди 32 г. с., с тегло под 1500 г, независимо дали са имали ретинопатия или не, за да проследят как се развива тя дългосрочно. Първият преглед при децата, които нямат проблем, е между 6 месеца и една година. След това на 3,5 години и в предучилищна възраст. При недоносените деца, тези прегледи са по-чести. Отначало на 6 месеца, след това през година, защото когато децата са родени по-рано, независимо от това дали са имали ретинопатия или не, значително по-често имат нужда от очила, значително по-често имат кривогледство, амблиопия.

Кога се налага лечение и какво е то?

Най-висок риск от развитие на ретинопатия има между 36 и 40 г. с. Тогава необходимостта от кислород на ретината е най-голяма и ако кръвоснабдяването не е пълноценно се развиват тези патологични изменения. Когато установим наличие на ретинопатия, предприемаме лечение с лазерна операция. Тя може да бъде извършена в кувьоза, ако състоянието на бебето е критично и не позволява да бъде извадено.

Освен това през последните няколко години, при определени форми на ретинопатия, засягащи предимно задния полюс на недоносените деца, се предприема лечение с инжекции вътре в окото с медикаменти, които спират отделянето на фактори, стимулиращи неоваскуларизацията. Това са същите тези медикаменти, които се използват за лечение на диабетната ретинопатия. През последните няколко години те се прилагат също при определени форми на ретинопатия при недоносените деца. 

Може ли дете, което след раждането си не е било диагностицирано с ретинопатия, да прояви такава по-късно?

Не, тя е обвързана с определен период от време. Ако не се развие до около 4 седмици след предполагаемия термин, няма как по-късно да се случи това, освен ако детето е имало ретинопатия, тя е претърпяла обратно развитие и след това има реактивация на процеса. Това са възможни случаи.

За щастие, ако допреди години ретинопатията беше водещата причина за детска и необратима слепота в България, сега не е номер едно. Нямаме регистър и това са наши наблюдения от контактите с колегите неонатолози, но около 350 деца се раждат преди 32 г. с. или с тегло под 1500 г.. Това са около 30 деца на месец. От тези деца до 4 развиват ретинопатия, която изисква лечение. За съжаление, и към настоящия момент, средно по едно до две деца месечно ослепяват, вследствие усложнение на ретинопатия.

Има ли случаи, които са безнадеждни?

О, разбира се! Ако е агресивна форма на ретинопатия. Обикновено това са деца родени преди 28 г. с., преди седми лунарен месец, с много ниско тегло, които имат и съпътстващи проблеми, с хипоксия или с някакви инфекции, които са възникнали. Това е допълнителен стрес за организма. Ретинопатията е много агресивна и дори с лазерна интервенция или с инжекции не можем да предотвратим прогресията и тежката загуба на зрение. Нерядко това са случаи на деца, които впоследствие умират и от други усложнения, защото измененията, които се развиват в ретината, кореспондират с измененията в мозъка и когато ретината е толкова силно увредена, това е свързано и тежко увреждане на мозъка.

Увеличават ли се тези случаи?

Около 10 % от новородените у нас са недоносени, но тук говорим за екстремно недоносени, родени преди 31-32 седмица. При другите практически няма такъв сериозен риск. Всеки ден консултирам деца, които са родени 34-35-36 седмица и родителите са посъветвани посетят очен специалист, защото детето е родено по-рано. В такива случаи почти няма риск, освен ако няма съпътстващ проблем. Миналата година оперирахме едно дете, родено в 34 г. с. с тегло 1500 г, но то имаше съпътстващи проблеми и тогава по препоръка на неонатолози го консултирахме, установихме ретинопатия и предприехме съответното лечение. Това са казуистични случаи.

Кампаниите на дружеството и клиниката за прегледи в страната вече са традиция. Не са ли ощетени откъм качествена офталмологична грижа децата, които са в отдалечени райони?

Преди 10 години, когато започнахме с тези прегледи, се концентрирахме върху Северозападна България. Направи ми впечатление, че повече от 90% от децата в ранна училищна възраст не бяха консултирани от очен специалист. Буквално попадахме на ситуации, в които дете 2-3 клас е с мързеливо око и практически не вижда с едното око, под 5% зрение, и не му беше обърнато внимание. Детето споделяло с родителите си, че не вижда с едното око, когато затвори здравото, а родителите му казвали "ами не затваряй окото, гледай с двете очи". Мързеливото око е заболяване, което засяга около 5% от всички деца т. е. 5 на всеки 100 деца имат проблем. Най-често няма външни прояви и само при преглед може да бъде диагностицирано. Тогава изследвахме над 10 000 деца и потвърдихме тази честота – между 4 и 5%. Хубавото е, че няколко години по-късно, когато се върнахме в Северозападна България децата, които не бяха прегледани от специалист, бяха намалели с 10%. 

На какво отдавате това – родителите нямат здравна култура или няма специалисти?

Комплексно е. От една страна, липсата на информираност по проблема, от друга страна, състоянието на нашата здравна система. Защото здравеопазването е сложна конструкция от връзки между лекари специалисти - общопрактикуващи лекари - учители - родители. Когато тези връзки са нарушени, както е в нашия случай, тогава всяко семейство се спасява както може. Ежедневно се срещаме с родители, които пътуват от другия край на страната и много често няма проблем, но идват, за да са спокойни, че детето е здраво.

В София, разбира се, ситуацията е съвсем различна, над 50% от децата, които започват училище, са консултирани от специалист. Това е хубаво, но не е достатъчно. Нашето дружество си е поставило за задача всички деца в първи клас да бъдат прегледани от очен специалист. В момента довършваме такъв проект със Столична община. На територията на Община София те са 10 000. С колегите от клиниката и дружеството сме амбицирани всички първокласници да бъдат прегледани, а по-нататък да се опитаме да свалим възрастта, така че да се направи скрининг още в предучилищна възраст. Обикновено 10-15% от децата се насочват за обстоен преглед и ако се налага - за лечение. Най-често има нужда от носене на очила.

В София предстои форум „Ретинопатия на недоносеността – за бъдещето на нашите недоносени деца“, Кажете повече за него?

Това е събитие, организирано от Българското дружество по детска офталмология, невроофталмология и офталмогенетика в партньорство с БЛС, под патронажа на президента на Република България и в контекста на 20-годишнината на благотворителната инициатива Българската Коледа. Организираме конференция в Гранд хотел София. Откриването е 9 ч. сутринта, на 12 ноември, събота. Поканили сме колегите неонатолози от страната, както и очните лекари, които се занимават с този проблем, а и всички заинтересовани колеги. Ще обсъждаме съвременните аспекти в диагностиката и лечението на ретинопатията. Поканили сме водещите специалисти от Германия проф. д-р Андреас Щаал и д-р Йохана Пфайл, които през последната година създадоха европейска база данни и всички недоносени деца, които имат ретинопатия, вече се въвеждат в европейския регистър. Това ще ни помогне да анализираме състоянието на тези деца с препоръки за бъдещо поведение.

И българските деца ли се въвеждат в този регистър?

Децата от нашата клиника, които имат нужда от лечение, са в този европейски регистър. Това е проект за целия ЕС и всички центрове, които се занимават с този проблем, са поканени да участват. Нашата клиника също се включи в него, но това не изключва необходимостта от регистър на заболяванията в България. Това е изключително важно за грижите за тези деца, а и за анализирането на научните резултати, които биха ни помогнали в по-нататъшните грижи за тези пациенти.

Проф. д-р Александър Оскар е завършил Медицинския университет в София. Има специалност по Нервни и по Очни болести. Специализирал е Обществено здраве и здравен мениджмънт. От началото на професионалния си път работи в "Александровска болница", където в момента е началник на клиниката по очни болести. Преподава в МУ София и ръководи катедрата по офталмология в учебното заведение. Консултант е на СБАЛ по детски болести "проф. Иван Митев". Има множество публикации в специализирани издания, съавтор е на учебник по очни болести за студенти по медицина и дентална медицина. Специализирал е в САЩ. Оглавява “Българско дружество по детска офталмология, невроофталмология и офталмогенетика". Лекар на годината 2020, носител на приза "Лекарите, на които вярваме".

Още по темата

27/10/2022

Здраве

Историята на Андриана, родена 680 грама, и лекаря, който я спаси от слепота