Над 400 са доказаните случаи на коклюш от началото на годината, срещу четири регистрирани през 2023 г. Ръст на заболелите има не само у нас, а и в цяла Европа. Най-засегната е групата на децата до една година - 67 заболели на 100 000 души население, следвани от 10-14-годишните, където заболеваемостта е 23 на 100 000 души население. Какви са причините за ръста на случаите и как ще отговори държавата обяснява пред OFFNews главният държавен здравен инспектор доц. Ангел Кунчев.

Доц. Кунчев, изненада ли ни коклюшът или все пак сме подготвени?

Няма как да ни изненада при положение, че година и половина този процес върви в цяла Европа, а и не само в Европа. Беше ясно, че внос  и някакво разпространение в България ще има. Интересно е до каква степен беше интензивна епидемията в други страни. Различно е доста. Има страни с 5-600 случая, има с 5000 и с 9000. И то не в по-големи от нас страни – Чехия, Дания, Румъния са с доста голям брой заболели. На този фон беше ясно, че коклюшът ще дойде и в България, и е известно постижение, че той дойде толкова късно. Почти година след това, което се случва в Европа. Подготвени сме донякъде, а колко ще бъде интензивна епидемията ми е трудно да отговоря. Ако всички бяха тотално имунизирани щеше да е по-лесно да сметнем колко са в рисковата група. Само че особеното при тази епидемия е, че тя засяга и имунизирани. Горе-долу половината от лицата, които са регистрирани, са с някаква имунизация – пълна, непълна, забавена и т.н. Веднага възниква въпросът - защо е така, тази ваксина качествена ли е?

Качествена ли е наистина?

Ваксината си е хубава, въпросът е, че не дава чак толкова дълготраен и напрегнат имунитет, защото е направена само от частиците на бактерията, която предизвиква коклюша, за да е максимално леко поносима. Преди това използвахме целоклетъчни ваксини, които наистина даваха по-напрегнат имунитет, но за съжаление, имаха и доста голям процент нежелани реакции и то много неприятни. И майките, и медицинските работници се страхуваха от нея при правенето. Не че кой знае какви бели е правила, но на никого не му е приятно да се получи оток на мястото на убождане, подуване, зачервяване, детето да плаче няколко дни. Точно за да избегне това, и спазвайки основния принцип в медицината „преди всичко не вреди“, целият развит свят премина на ацелуларна ваксина, както направихме и ние.

Освен това при заразните заболявания има две характеристики, които се проявяват много силно – при някои повече, при други по-малко. Те са сезонност и цикличност. Сезонност значи, че в рамките на една година заболеваемостта не е еднаква. Ние си знаем, че след края на зимата започва началото на детските шарки – вдига се заболеваемостта и на варицелата, и на скарлатината. Така беше и тази година. Това важи и за коклюша. След това идва ред на летните вируси, после на хепатита и т.н. Сезонността е представена при коклюша и той влиза точно в групата на детските шарки.

Цикличността при различните заболявания е различна, но е доста видима – на всеки 4-5-6 години се получават вълни на повишена заболяемост. Този път това е още по-представено поради ефекта от годините на пандемия, при които заради строгите мерки, които бяха прилагани, спря развитието на много други заболявания. Ние през тези 2-3 години нямахме нито грипна епидемия, нито повишаване на другите шарки, което натрупа контингент от лица, които не са се срещали с тези причинители и при отпадане на мерките те се възвърнаха с още по-голяма сила. Това важи и за коклюша. Това са причините да възникне.

Трябва да ни е ясно, че всеки причинител си има биология. За да се запази жив минава от човек на човек. Така продължава да съществува. Борбата между микро- и макроорганизма е много жестока, ние използваме каквото имаме като оръжие, а на първо място са ваксините. Само че някои ваксини са пожизнени като хепатит Б например или пневмококовата – правиш я и забравяш за това заболяване. Други като грипа правим всяка година. А тези като коклюша очевидно трябва да правим на всеки 5-6-10 години.

Това ли е изводът от сегашната ситуация?

До известна степен. Макар че, тъй като до 2010 година сме използвали пълноклетъчната ваксина, не можем да направим точна преценка. Според мен по-високите възрасти са по-запазени и го виждаме сега – няма чак толкова тежки случаи. Да, половината от заболелите са имунизирани, но при тях коклюшът протича много леко, дори клиничната картина трудно се разпознава. Няма ги жестоките пристъпи на кашлица нощем до посиняване, реприза - звучното вземане на въздуха, тежката картина, която виждаме при неимунизираните. Затова високият риск е за тези, които изобщо нямат имунизация – в най-честия случай, защото не са достигнали до тези два месеца, когато започва имунизацията или пък не са имунизирани по каквито и да било причини – те могат да бъдат десетки – медицинско отлагане, нежелание за ваксинация, ненамиране на адрес, неотзоваване, какво ли не.

Ако не се лъжа, през 2018 г. също имаше ръст на случаите на коклюш, огнище в Пловдивско. Тогава като че ли не го преживяхме така драматично. Какво промени картината сега? Няма ли презастраховане след това, което преживяхме през пандемията?

Две неща са. Първо, че след пандемията епидемиите са по-изявени. Засягат повече хора, казах по какви причини. И второ, че при нас, за съжаление, стартира с два много тежки случая и то в доимунизационна възраст и това създаде страх у населението. Знаейки каква е смъртността при коклюш, особено при неимунизирани (1%), два смъртни случая би трябвало да имаме едва когато имаме 5-600 други заразени, а при нас се случи още в началото, което внесе допълнителен драматизъм.

Дали коклюшът не е циркулирал, без да подозираме, защото отдавна чета по женските групи за деца с упорита кашлица?

Там е работата, че те могат да кашлят по много различни причини, особено в сезона на респираторните вируси. Още повече, че има един паракоклюш, който много прилича на коклюш, но не е. Така че е много трудно от един преглед да се ориентираш. Това е една от причините понякога късно да се диагностицира, защото рядко мислим за коклюш. Тогава единствено изследването може да даде окончателен отговор и затова една от насоките на действията ни в момента е да осигурим по-достъпна диагностика. Да не е само в Националния център по заразни и паразитни болести. Когато имаме по 5-10 случая годишно това е достатъчно, но когато станат 1000 би трябвало да имаме поне на 4-5 места, така го и решихме - Министерството на здравеопазването да финансира закупуването на PCR тестове за лабораториите в медицинските университетски центрове - Варна, Пловдив, Стара Загора, Плевен. И разбира се, вече работи и втора лаборатория в София в Столична РЗИ. Говоря за лаборатории, които ще работят безплатно, по решение на колегите епидемиолози. А иначе, при желание, всеки може да се изследва в лаборатория от частния сектор.

Частният сектор вече предлага изследване за коклюш по 60 лв. За кого ще бъде безплатно, за децата?

Да, преимуществено за деца до 5 години; за първи случаи в населено място или колектив, за да сме сигурни, че става дума за коклюш; за по-тежки неясни случаи. Изобщо по преценка на епидемиолозите, където е необходимо за общественото здраве да е ясно – има ли циркулация, коклюш ли е това и какви мерки да се вземат.

Хората обаче са нащрек – ще се наложат ли ограничителни мерки?

Не. Начинът на предаване и протичане на коклюша не предполага такива крайни мерки като по време на пандемията. И не очаквам такъв натиск върху здравната система. При COVID-19 ние имахме периоди, в които трябваше едновременно да лекуваме 8-9000 души, да ги настаняваме в болница и то не просто да лежат, но и да получават интензивно лечение, кислород и т.н. При коклюша това няма как да се получи. Първо, не повече от 5-10% от болните въобще имат нужда от болнично лечение, при другите протича леко и пак казвам – всичко е насочено основно към най-ранната възраст – малките деца, защото при тях най-бързо води до тежки последици – пневмонии, дихателна недостатъчност, засягане на другите органи и всичко, което поставя под риск живота ни.

Има противоречия в препоръките на специалистите - едни смятат, че бременните трябва да се ваксинират, Вие сте по-умерен и твърдите, че не е нужно. Защо го казвате – защото един нещастен случай може да компрометира доверието във ваксината или защото наистина не се налага?

Според мен наистина не се налага при разпространението, което имаме в момента. В някои големи градове дори няма регистрирани случаи. Едва ли не всички бременни под строй да отидат да се имунизират за мен е прекалена мярка. Не че е вредно, не че ще стане нещо лошо, нека ме разберат правилно. Ако е ясно, че бременната живее в среда, в която има много активна циркулация на вируса - работи в училище, среща се с голям брой деца, има потвърдени случаи в обкръжението, тогава е оправдано. Но да кажем на всички бременни в България "отивайте и се имунизирайте" за мен не е точна оценка. Още повече когато става въпрос за специфични състояния. Когато говорим за бременни нас ни интересува мнението на акушер-гинеколозите. Те не са толкова крайни привърженици на тази имунизация. Към това добавям и че ако няма достатъчни количества ваксина е неоправдано да го препоръчваш.

Между другото такава беше реакцията, когато за първи път писахме, че не е нужно бременните да се ваксинират – „сега така казват, защото няма ваксини“. Има ли достатъчно ваксини?

Осигуряването на ваксините е по две направления – за това, за което отговаря държавата - да осигури Националния имунизационен календар, има достатъчно ваксини за всички възрастови групи. Всичко останало, което е на свободния пазар, министерството няма как да го контролира – нито купува ваксината, нито я внася, нито я разпределя. Въпреки това ние се свързахме със фирмата-производител и към момента знаем, че в България все още има ваксини. От тези първоначално пуснати 600 дози почти половината все още не са продадени. Други 2000 идват в края на седмицата – обещанието е за петък, а допълнително са намерени в Унгария количества, които също могат да се внесат. Ако ситуацията се влоши, обмисляме и за част от бременните държавата да купи ваксини и да ги осигури.

Мисля, че д-р Трифон Вълков спомена, че коклюшът може да протича и безсимптомно, това не обезсмисля ли тестването, изолацията и въобще опитите за контрол над разпространението?

Абсолютно. Колкото едно заболяване има склонност да протича по-скрито и по-леко, толкова по-трудно се контролира. По принцип при коклюша един немалък процент от хората са носители, без да има кой знае каква клиника и това води до ефективно разпространение на заболяването. Нещо повече, както и при други заболявания, заразеният с коклюш е най-опасен за другите 2-3-4 дни преди появата на симптоми. Така че дори филтрите в градини и училища не са 100% ефективни, защото няма как без температура, зачервяване, кашлица да разбереш, че детето е заразено. Масовото тестуване за мен също е неоправдано, няма да правим скрининг на цялото население. Трябва да се тества там, където има неяснота за коклюш ли става въпрос или не.

Най-честият въпрос напоследък е по какво да разберем дали става дума за коклюш?

Основният ориентир е кашлицата. Ако тя не се поддава на лечение, продължава повече от седмица или 10 дни, е логично да потърсим PCR диагностика. Само че при най-скритите случаи това не е ориентир. Класическото определение във Великобритания за коклюш е „100-дневна кашлица“ и в проявите си тя е такава с тежки пристъпи вечер, невъзможност детето да си поеме дъх, драматично е. Но тази пълна картина в момента се среща при не повече от 5-10% от децата. При другите имаме всички етапи – от нормална кашлица, дълга, тежка, средно представена, до почти липсваща.

Лекува ли се с антибиотик или не? И за това чухме различни мнения.

При коклюша основната причина за възникването на кашлицата са отпадните продукти на бактерията. Когато тя се размножава отделя токсини, които предизвикват кашлицата. Оттам идва в известна степен и неразбирането лечимо ли е с антибиотик. Лечимо е и се повлиява, но в ранните стадии. Когато започва размножаването и успеем да потиснем бактерията антибиотиците са ефективни. Когато бактерията вече се е размножила и отделила токсините антибиотикът няма как да повлияе на токсина. Затова за нас е важно ранното откриване и ранното лечение.

Проф. Христова каза, че ние имаме ваксинационен обхват над средния за Европа. Великобритания още миналата година препоръча на личните лекари да прегледат имунизационните паспорти на децата. При нас това тепърва ще се прави. Колко са важни в случая пропуските в имунизациите и фалшивите имунизации?

Второто е ключово. За мен няма по-голямо престъпление да не направиш ваксинация, а да я запишеш като направена. Това вкарва в заблуда лекарите, които, поставяйки диагноза на това дете, разчитат, че е 100% защитено, а се оказва, че не е така. Така че това е по-скоро криминалната страна на случая. Болестта е внесена, защото доста време при нас нямаше никаква циркулация. Щом не сме засекли никакви случаи, колкото и да са леки, очевидно България е имала период, в който е била свободна от коклюш, както сега е свободна от морбили. Само че ние живеем в отворен свят, ние сме туристическа дестинация и не стотици хиляди, а милиони хора минават през България и няма как да не бъде внесен.

Подобен е и първият случай, при който PCR тест показа, че става дума за морбили. Първата реакция беше, че това дете никъде не е ходило. Оказа се, че не е ходило в чужбина, но е ходило в големи български курорти, където има туристи от Балканите, от Западна Европа. Такъв пренос може да стане. Затова въпросът не е дали ще си внесеш или не дадено заболяване, а да няма почва за развитие в страната. А това означава – високо имунизационно покритие. Наистина, макар да не сме стигнали все още 95% имаме 91-91% покритие при първите имунизации на 2, 3, 4 месеца, след това на 2 години. На 6 години леко спада, но все още остава в рамките на 88-89%, което е добро постижение.

Трябва да отбележим на всяка цена труда на общопрактикуващите лекари, които изпълняват имунизационния календар, защото понякога срещат сериозни трудности. Едно е да звъннеш по телефона и на другия ден детето да дойде, друго е да търсиш родител по 5-6 пъти, да го убеждаваш, да не го намериш на адреса, да не говорим, че има и чисто медицински причини за отлагане понякога, ако детето е с температура или с някаква друга инфекция и се изчаква.

Какъв е случаят с тези две деца в Кюстендил? Това, че се случи в маргинализирана общност има ли значение?

Има доколкото болестта протича по-тежко поради други, странични причини – социални, хигиенни условия, забавен достъп до медицинска помощ, както е било в случая. Нямаше да обърнем чак толкова внимание, ако не бяха стигнали до тежки пневмонии, до полиорганна недостатъчност и смърт. Обикновено, не обвинявам никого, но когато няколко години не си се срещал с едно заболяване много не мислиш за него, но пък точно затова от края на миналата година предупредихме общопрактикуващите лекари, че такава циркулация се очаква, да го имат предвид при поставяне на диагнозата. Същото важи и за морбили.

Заговори се за карантина. Колко е задължителна?

От гледна точка на закона е изолация и няма задължителен характер. Разчитаме на съзнанието човек да си остане вкъщи, за да се лекува по-ефективно и да не заразява нови хора. Наистина, не трябва да се придава чудодейна сила на карантината. Какво значи да карантинираш един клас например – той няма как да учи под похлупак. Да, има методи, не ги пускаме в междучасие с другите класове, а отделно; не обикалят по кабинети. Понякога може да се мине и към обучение в електронна среда. Има мерки, но те зависят от организацията на учебния процес във всяко училище. Затова сме оставили на директорите да преценяват как точно да действат.

Вие не обичате прогнозите, но все пак как смятате, че ще се развие ситуацията с коклюша у нас. Казва се, че е лятна инфекция и високите температури не го морят?

Не го морят наистина. Можем да очакваме, че ще продължи разпространението. Надявам се да не е толкова високо като в други страни, да не достигнем 10-15 000 заболели, но не е изключено и това. При това добро имунизационно покритие мисля, че ще повторим картината в страни като Чехия и Сърбия с няколко хиляди случая.